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L'Afrique du sud avec JILIB du 18 au 25 Mars

Et l’indu alors !

Personne n’y échappe, elle arrive par courrier recommandé porté par notre facteur de quartier.

Parfois justifié, parfois injustifié, mais elle est toujours source de stress.

Un peu comme le gendarme que l’on aperçoit au loin, nous savons que nous sommes au clair avec notre facturation, mais nous ne pouvons nous empêcher de paniquer (pendant ne serait ce que l’espace d’un court instant ou pas).                 

 

 

 

                                             Qu’est-ce que l’indu ?

 

L’indu correspond au versement d’une prestation résultant de l’inobservation de la nomenclature ou de la facturation d’une prestation non effectuée ou non conforme à la nomenclature.

 

La Cour de cassation a jugé dans deux arrêts de 2003 que l’infraction est constituée en cas de fraude ou de fausse déclaration si :

  • La durée de la prestation facturée ne correspond pas à celle dispensée.
  • La facturation de soins fictifs ou non conformes à la nomenclature.
  • Le non-respect de la tarification liée aux transports ou la facturation de frais de transport non conformes à la nomenclature.

Le paiement doit avoir été effectué à l’assuré ou à un autre professionnel de santé ou même à un établissement de santé.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

 

  • La notification de l’indu.

 

L’indu constaté à votre encontre doit vous être notifié par courrier recommandé avec AR signé du directeur de la CPAM.

Cette notification de payer le montant réclamé ou de produire vos observations ouvre la procédure d’action en recouvrement.

  • Ce courrier doit comporter :
  • La nature des erreurs constatées ;
  • Les patients concernés ;
  • Les dates des soins concernés ;
  • Le détail des sommes indument versées ;
  • La date d’exigibilité des sommes dues ;
  • Les voies et délais de recours.

Si vous avez formulé des observations et que celles-ci ont été rejetées totalement ou partiellement : le directeur de la CPAM doit vous adresser une mise en demeure de payer les sommes réclamées dans un délai d’un mois.

Cette mise en demeure ne peut concerner que les sommes mentionnées au sein de la notification.

Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Comment contester votre indu ?

 

La contestation se fait par saisine de la Commission de recours amiable (CRA) de la CPAM dans les deux mois suivant réception de la notification.

La CRA statue sur les pièces fournies lors de cette saisine.

Après avoir statué, la CRA notifie sa décision par courrier qui doit impérativement mentionner les délais et voies de recours applicables.

En cas de décision de rejet de la part de la CRA, vous avez deux mois à compter de cette décision pour saisir le TASS.

En cas d’absence de réponse de la CRA dans un délai d’un mois suite à votre saisine, il est considéré que la demande a été rejetée.

Vous devez alors saisir le TASS dans un délai de deux mois.

Les changements apportés par la Loi de modernisation du système de santé.

Désormais, en application de l’article L133-4 du Code de la sécurité sociale, si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir, et ce sans avoir à délivrer préalablement de contrainte.

Concernant le traitement du contentieux, il est prévu qu’à partir de 2018 le contentieux lié aux indus devrait être traité par un pôle social créé au sein du TGI.

En parallèle, les fautes et fraudes seront examinées par la section des assurances sociales de l’Ordre infirmier qui pourra prendre des sanctions allant du blâme à l’interdiction temporaire ou permanente d’exercer, en application de l’article L145-5-2 du Code de la sécurité sociale.

 

Veille juridique sur l’indu.

(quelques exemples).

  • Les indemnités kilométriques.

Dans un arrêt en date du 2 avril 2015, la Cour de cassation, a considéré que l’acceptation tacite d’une entente préalable ne s’étendait pas aux indemnités kilométriques y étant liées.

En effet, le remboursement des indemnités kilométriques ne peut excéder le montant de l’indemnité calculée par rapport au professionnel de santé de la même discipline dont le domicile est le plus proche de la résidence du malade.

En ce sens, la CPAM est légitime à notifier l’indu correspondant à la facturation des indemnités kilométriques pour les soins dispensés si le professionnel est plus éloigné.

  • Sur les règles applicables à la cotation.

Par un arrêt en date du 17 décembre 2015, la Cour de cassation a rappelé les règles en matière de cotation.

En l’espère, un infirmier avait côté deux AIS 3 pour 35 mn de présence. La CPAM lui a demandé le remboursement de l’indu correspondant à la deuxième séance.

La Cour d’appel a considéré que la deuxième séance n’avait pas été effectivement réalisée, un dépassement de 5 mn étant courant. Ainsi, son paiement n’était dès lors aucunement justifié.

Pour parfaire l’analyse, la Cour de cassation s’est penchée sur le contenu réel de la prestation.

Au vu de la nomenclature, il apparaît qu’un AIS est un acte infirmier de soins, dont la clé est également applicable aux séances de soins infirmiers et de gardes à domicile.

La cotation AIS3 correspond quant à elle à une séance de soins infirmiers correspondant à l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier et de la fiche de liaison éventuelle.

Ainsi, pour la Cour de cassation, le fait que ces actes n’aient été réalisés qu’une seule fois ne justifie qu’une seule application de la cotation, et ce même si le délai prévu de 30 mn a été dépassé.

  • Sur la prescription de l’action en recouvrement de l’indu.

Dans un arrêt rendu le 3 novembre 2016, la Cour de cassation a jugé que l’action en recouvrement de l’indu pour inobservation des règles de tarification ou de facturation par les professionnels de santé se prescrit par trois ans.

  • Sur la notification de l’indu.

Dans un arrêt en date du 11 février 2016, la Cour de cassation a jugé que la notification de l’indu était une invitation adressée au débiteur d’avoir à régulariser sa situation dans un délai d’un mois ou de présenter ses observations.

A l’expiration de ce délai, la CPAM pourra recourir aux procédures de recouvrement sans entraîner la forclusion pour le débiteur. En effet, le débiteur conserve toute latitude pour contester ultérieurement le bien-fondé de la créance réclamée.

  • Sur le caractère indu des actes hors nomenclature.

Dans un arrêt en date du 28 décembre 2016, la Cour d’appel de Montpellier a jugé que les actes hors nomenclature ne peuvent être remboursés même s’il s’agit d’actes journaliers. S’ils ont été payés par la CPAM, celle-ci aura la possibilité de recouvrer l’indu.

  • Sur les pénalités faisant suite à l’indu.

Dans un arrêt du 7 septembre 2015, la Cour de cassation s’est prononcée sur les pénalités prononcées par la CPAM suite à une notification d’indu.

Elle a affirmé qu’à partir du moment où l’infirmière saisissait le tribunal des affaires de sécurité sociale, la commission des pénalités ne pourra se prononcer que lorsque la somme aura définitivement été fixée.

En l’espèce, l’infirmière libérale en cause avait saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale pour contester l’indu. En parallèle, la caisse a engagé une procédure de pénalités, et fixé une somme que l’infirmière n’a pas contestée.

Dans le but de recouvrer cette somme, la Caisse a procédé à des prélèvements automatiques sur les remboursements, ce que la Cour de cassation a sanctionné.

En ce sens, il faut comprendre que les sommes réclamées à titre d’indu par la CPAM ne deviennent certaines qu’après obtention d’un jugement définitif. Alors, la créance étant devenue certaine, c’est seulement à partir de ce moment que la CPAM pourra demander le paiement de pénalités.

 

Mr Arnaud De LAVAUR

Avocats aux Barreaux de PARIS et de BRUXELLES


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